保險公司決定權大個醫生?購買個人醫保5個貼士

【經濟日報專訊】本港人口持續老化,近三分一人口有買個人醫療保險,每年保費逾百億元。消委會研究揭示,個人醫保存在3大問題,包括保單合約條款「同名」但定義不一、透明度不足;部分條款更有魔鬼細節,例如未必承諾終身續保,以及醫保索償有不同限制等。

有傷者跌倒受傷後留醫8日,卻遭保險公司推翻主診醫生的醫療決定,只肯賠償3日住院費用。消委會提14項建議,促監管機構統一重要醫保條款定義(見表)。

有買醫保者 43%仍選用公院
消委會昨日發表有關個人醫療保險的研究報告,於2016年5月至去年10月,透過電話、街頭訪問逾千人。結果發現,43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院;提出索償的近300人中,有54%不獲全數賠償。

不少消費者或認為不同的個人醫保計劃,保單合約內容都大同小異,但消委會研究發現並非如此。比對14間保險公司共18份合約,消委會表示,同一或不同保險公司的個人醫保保單合約中的重要條款,定義不一,例如關乎到索償成功與否的「醫療所需」條款,其解釋會因應保險公司而改變。

有個案指一名女投訴人因在街上跌倒而住院8天,即使主診醫生建議投訴人接受住院的物理治療及無法提早出院,保險公司仍只就首3天的住院作出賠償,隨後5天的住院不屬「醫療所需」,以及物理治療可透過門診服務提供,事主投訴後終獲剩餘5天的住院費賠償。

微創取脂肪粒 不視為疾病拒賠
另一個案顯示,事主發現背部長出一顆疼痛顆粒,經診斷後證實為良性的脂肪粒,因壓着皮下神經而造成痛楚,事主接受微創手術取出顆粒後向保險公司索償遭拒。保險代理人稱事主的脂肪粒情況不被公司視為「疾病」,而保險公司的書面通知僅表明索賠被駁回但無解釋原因,事主不滿決定投訴。

消委會研究報告續稱,澳洲、愛爾蘭、內地、新加坡、馬來西亞及英國,都有針對個人醫保的規管策略,認為本港可借鑑這些地區的經驗,提高個人醫保的透明度。該會更提出14項建議,包括監管機構為重要合約條款訂立標準定義,並定期披露個人醫保市場及投訴相關數據,便利監察;又建議保險公司應為投保前未知的已有病症提供保障,及以一次性核保,取代每年重新核保。

國際專業保險諮詢協會會長羅少雄表示,保險公司屬商業機構,需要以一些條款去禁止消費者濫用保險,因此難以要求劃一醫保保單條款,「不少醫院的收費都不同,條款更難以統一。」他建議市民投保時,須看清合約條款,由保險專業人士作出講解,如發現計劃不適合自己便應在冷靜期內取消。

食衞局及香港保險業聯會回應稱,歡迎消委會就個人醫療保險進行研究,並提出多項優化建議,將與消委會繼續緊密聯繫,不斷審視及優化當前的作業模式及慣例,確保消費者的利益得到保障。

消委會就個人醫保14項建議
縮窄消費者期望與實際保障的落差
1. 統一重要合約條款定義
2. 改善投保申請表的設計使問題具體化
3. 於公開平台提供保單樣本
4. 提高與更改保單合約條款、保障及保費相關條款的透明度
5. 以書面及淺白用語解釋
6. 披露個人醫保的市場及投訴相關的數據
7. 加強「合理及慣常」收費的參考資料來源的透明度
8. 為非緊急醫療服務提供預先批核服務
9. 加強保險中介人的培訓及改善行政程序
10. 加強消費者教育

提升個人醫保的可延續性
11. 調高投保年齡上限
12. 為非主要保障項目的升級提供退出選擇
13. 為投保前未知的尉有病症提供保障
14. 不作重新投保,如須保留六要提升政策透明度

購買個人醫保錦囊
1. 購買個人醫保前了解不同醫保的保障項目、賠償限額及條款限制,例如手術分類和賠償計算方法等;可向保險公司索取保單合約樣本,並仔細閱讀整份保單合約。
2. 購買個人醫保時如實申報資料及披露個人病歷及健康狀況;留心保單及核保結果;可向保險公司要求就其核保決定及投保申請結果,提供書面解釋。
3. 購買個人醫保後,接受醫療服務前,先釐清理賠額;若索賠償被拒或賠償不足,可向保險公司要求夫供書面解釋。
4. 續保時留意合約條款,審視保單或保障範圍是否足夠。
5. 若消費者打算終止現有保單而在另一公司重新購買保險公司另一份保單,應查詢是否需要重新投保,以及注意新保單的等候期。

資料來源︰消委會

撰文 : 陳曉瑩、林曉晴
 

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